DOCUMENTO PROGRAMMATICO PER LA DEFINIZIONE DEI CONTENUTI DELL’ACCORDO INTEGRATIVO REGIONALE CON I MEDICI DI MEDICINA GENERALE DELLA REGIONE MARCHE
I livelli negoziali
La particolare struttura istituzionale ed organizzativa del Servizio Sanitario Regionale rende necessaria al fine di definire l’accordo integrativo della Medicina generale, la costruzione di un sistema di negoziazione che tenga conto della specificità marchigiana.
L’articolazione del SSR delineato dalla legge regionale n. 13/03 impone la necessità di una lettura dell’Accordo Collettivo Nazionale ( ACN) recentemente siglato che, pur nella salvaguardia dei livelli negoziali definiti in via generale dallo stesso, ne consenta un’attuazione coerente sia con l’assetto istituzionale che con quello operativo tipico della Regione Marche.
Si tratta, in altri termini, di trovare una soluzione all’apparente contraddizione tra la previsione dell’art.23 dell’ACN relativo all’istituzione del Comitato Aziendale o di Comitati di ambito diverso definito dalla Regione e l’esistenza, nel contesto regionale marchigiano, dell’Azienda Sanitaria Unica Regionale ( ASUR) e delle 13 Zone Territoriali di cui all’art. 2 della L.R. n.13. Queste ultime, pur avendo natura di articolazioni interne dell’ASUR, sono portatrici, specie nell’attuale fase transitoria, di accentuata autonomia operativa e gestionale.
Se è vero che la formulazione dell’articolo 24, nel demandare alla Regione la definizione degli ambiti territoriali cui far riferimento, non consente dubbi circa la necessità di attivare 13 “Comitati Zonali”, ciascuno avente competenza relativamente al rispettivo territorio, è altrettanto vero che tali organismi, certamente non aventi compiti di amministrazione attiva, sono preposti alla corretta attuazione delle funzioni loro demandate dai soggetti che la “Parte Prima” dell’ACN (in particolare Artt.2, 3 e 4) individua come titolari del potere decisionale sulla contrattazione finalizzata sia all’applicazione dell’ACN che alla formalizzazione dei contenuti degli accordi integrativi Regionale e Aziendale.
Da ciò discende la necessità di introdurre, nello schema nazionale, alcuni aggiustamenti che consentano di soddisfare l’esigenza di un costante monitoraggio a livello di ASUR, delle iniziative assunte nel tempo dalle singole Zone, in particolare in sede di attuazione dell’Accordo Integrativo Regionale (AIR) e di definizione degli spazi che l’Accordo dovesse demandare alle stesse.
Si ipotizza, in tal senso, l’opportunità di esaminare distintamente il problema, a seconda che riguardi il livello regionale o quello di ASUR.
Per quel che riguarda il livello regionale, appare opportuno, quanto meno sul piano concettuale, tenere distinto il tavolo della contrattazione sindacale, finalizzata alla negoziazione vera e propria, rispetto alla “definizione” dell’accordo regionale, demandato dall’art. 24 dell’ACN, al Comitato Regionale. La natura “paraistituzionale” di tale organismo, infatti, al di là della eventuale coincidenza degli interlocutori, consente, una volta che attraverso la contrattazione sindacale con i sindacati firmatari si sia raggiunta l’intesa sull’Accordo integrativo regionale, che lo stesso sia perfezionato attraverso una sua ratifica (la “definizione” del Comitato regionale) da parte del Comitato nel frattempo istituito in conformità alle previsioni di cui all’articolo 24 sopra citato.
In questa fase si ipotizza la seguente composizione del Comitato Regionale:
PARTE PUBBLICA: 1. Assessore alla Sanità o suo delegato; 2. Direttore DSPC o suo delegato; 3. Direttore Generale ASUR o suo delegato; 4. Direttori di Zona designati nel numero di quattro designati dal Direttore Generale ASUR o loro delegati; 5. Il Dirigente del Servizio Assistenza Territoriale e Integrazione Socio- Sanitaria o suo delegato. La parte pubblica garantisce la funzione di segreteria.
PARTE SINDACALE: Un delegato per ciascuna Organizzazione Sindacale firmataria dell’ACN.
Per quel che riguarda, invece, il livello aziendale, si ritiene opportuno suggerire che la competenza dei 13 Comitati Zonali riguardi l’espletamento dei compiti previsti dall’art. 23, oltre a gestire la realizzazione delle funzioni espressamente demandate a tale livello dall’AIR.
L’opportunità di evitare gerarchie tra i Comitati Zonali fa ritenere utile prevedere la costituzione di una apposita funzione a livello di Direzione Generale ASUR cui attribuire la competenza di assolvere, nel tempo, ad un monitoraggio sulle singole Zone, anche al fine di garantire l’omogeneità degli istituti e delle azioni sull’intero territorio regionale.
Le argomentazioni che precedono, oltre ad apparire coerenti con una lettura coordinata della Parte Prima con la Parte Seconda e successive dell’ACN, sembrano essere in grado di risolvere il problema dei rapporti tra ASUR e Comitati Zonali. In tal modo verrebbe per un verso superata ogni possibilità di conflitto nei rapporti del primo rispetto ai secondi, per l’altro verrebbero rimossi eventuali dubbi circa la loro collocazione istituzionale anche rispetto al Comitato Regionale. I Macrobiettivi dell’Accordo integrativo nella Regione MarcheI punti che seguono rappresentano i macro-obiettivi che vogliono essere raggiunti attraverso l’ Accordo Integrativo Regionale al fine di integrare la Medicina Generale in maniera più evidente all’interno del Servizio Sanitario Regionale e di questo particolare assetto regionale, così come derivato dalla applicazione della L. R. 13/03, sviluppando:
L’ occasione del rinnovo dell’Accordo Integrativo Regionale, rappresenta una opportunità di sviluppo di tale area professionale e nello stesso tempo per la Regione Marche l’opportunità di rafforzare il sistema attraverso una sua maggiore integrazione con gli altri livelli di cura. Area professionale su cui è iniziato da alcuni anni un investimento, un interesse ed uno sviluppo di modelli organizzativi che ora hanno ridefinito i loro obiettivi complessivi, che vanno comunque resi più omogenei con quelli del Servizio Sanitario Regionale. La rilettura critica dell’accordo integrativo pregresso è finalizzata, tra l’altro, nel confermare il rilevante impegno economico già a carico del Fondo Sanitario Regionale, alla definizione di parametri e di strumenti di rilevazione oggettivi che per i diversi capitoli oggetto dell’intesa, permettano quanto più possibile, di subordinare la corresponsione degli emolumenti previsti alla verifica e/o alla valutazione dei risultati conseguiti. Il salto di qualità che occorre fare è quello di:
La crescita della Medicina Generale, inoltre, non può avvenire senza un investimento sulla innovazione e lo sviluppo che, attraverso l’evoluzione di modelli di erogazione di continuità delle cure e di presa in carico, coinvolgano i professionisti nella declinazione di una nuova progettualità.
A) Continuità
Il Servizio Sanitario Regionale marchigiano, pur rappresentando un buon livello di qualità, spesso si presenta discontinuo e orientato più ad un modello di assistenza verticale che ad uno di rete che sappia ricostituire, attorno al cittadino e alla sua domanda di salute, un percorso unitario. È necessario pertanto sviluppare la caratteristica, tipica dell’assistenza primaria, della continuità delle cure su due versanti entrambi sostanziali ed importanti e per molti aspetti concorrenti. Il primo è il versante temporale, delle ventiquattro ore e di sette giorni su sette, focalizzando in particolare il rapporto tra medici dell’assistenza primaria e della continuità assistenziale, rispondente ad un criterio di estensività delle cure. Pertanto, vanno studiati modelli di coordinamento e interdipendenza tra queste due aree dell’assistenza primaria, utilizzando anche il supporto informatico che renderebbe la continuità più operativa, attraverso la possibilità di accedere alle informazioni sul caso che si sta trattando (continuità dell’informazione ed informatica). Nell’ambito dell’AIR vanno, quindi, studiati nuovi modelli di gestione integrata della Assistenza Primaria con la Continuità Assistenziale che sappiano superare gli attuali, utilizzando anche le strutture della medicina di famiglia, almeno quelle più articolate e complesse come la medicina di gruppo, al fine di prevedere la condivisione non solo delle strutture, ma anche di informazioni e strumenti comuni. Comunque, la contrattazione regionale dovrà garantire una omogeneità del livello informativo, ferma restando la possibilità di sperimentazioni in contesti che lo consentano. L’altro elemento della continuità delle cure, che va costruito ricorrendo in particolare alla flessibilità e multi funzionalità della medicina di famiglia, è quello del livello professionale, costruito con altri operatori, come ad esempio gli infermieri ed i medici del secondo livello delle cure, specialisti e ospedalieri. Questa continuità, che potremmo definire intensiva, si basa prevalentemente sulla condivisione di percorsi e profili di cura che andranno definiti attraverso l’individuazione di ambiti professionali (audit medico, peer rewiev, conferenze di consenso, …..), strumenti ed incentivazioni.
B) INTEGRAZIONE
L’integrazione, vista sotto il versante sia socio-sanitario che professionale, rappresenta un obiettivo di valore prioritario per dare appropriatezza e sostenibilità a tutto il sistema e chiarire ruoli e funzioni dei professionisti. Essa dovrà essere orientata ad un maggior livello di attenzione alla domanda di salute dei cittadini e, nello stesso tempo, a costruire un sistema flessibile e coordinato che garantisca i livelli di unitarietà più elevata possibile, con percorsi definiti e profili di cura condivisi. Individuiamo due livelli:
Sociale
La Medicina Generale si pone come angolo privilegiato di visuale per le problematiche sociali dei cittadini. Pertanto sfruttare questa particolare prospettiva conferisce un ulteriore contributo nel rafforzare i sistemi di tutela sociale di una comunità ed il suo sistema di welfare. Sarà pertanto necessario percorrere tutti quei canali che già di regola sono attivi, in particolare con i servizi sociali degli enti locali (comuni). Si individua, quindi, nel medico di famiglia una sorta di “referente professionale complessivo” dei bisogni di salute dei cittadini, resi ancora più complessi da particolari situazioni sociali di svantaggio e/o fragilità, anche attraverso un contributo di competenze in quei contesti dove l’attenzione ai problemi sociali è ai massimi livelli, come ad esempio la conferenza dei sindaci e gli strumenti dell’Ambito Sociale.
Professionale (Accordi tra professionisti)
Il livello professionale dell’integrazione prevede la necessità di accordi su temi/obiettivi specifici che sulle aree più complesse e articolate dell’assistenza ai cittadini, in particolare nella gestione della cronicità, individuino percorsi e definiscano operatività condivise tra professionisti. E’ indispensabile selezionare alcune aree più critiche, su cui vanno attivati dei livelli crescenti di consenso sull’assistenza, sull’erogazione di prestazioni e sull’utilizzo delle risorse tecnologiche (farmaci, prestazioni diagnostiche, ricovero/residenzialità), lasciando livelli di autonomia e responsabilità anche locali (distrettuali/zonali) in grado di dare risposte adeguate ed esaustive alla popolazione. Gli organismi preposti a questo scopo, partendo dall’attuale organizzazione distrettuale e/o zonale che vedono la presenza degli UCAD nonché dei Pools di Monitoraggio e della commissione Ospedale/territorio, saranno definiti e/o istituiti ex novo dalla contrattazione regionale. Raggiungere questo obiettivo rappresenta una innovazione per il Servizio Sanitario Marchigiano. In particolare l’obiettivo è di realizzare tra la medicina di famiglia, la continuità assistenziale e la medicina specialistica, una omogeneizzazione dei profili assistenziali e diagnostico-terapeutici, in grado di individuare almeno su un numero limitato di aree critiche norme comportamentali condivise di condotta professionale (ad es. ambulatori di patologia, accordi tra professionisti). L’utilizzo di farmaci, la definizione di esami diagnostici di massima ritenuti più appropriati, i livelli di appropriatezza organizzativa da applicare ed utilizzare nelle varie condizioni di bisogno assistenziale (ospedale, sistema della residenzialità, domiciliarità delle cure, ospedale di comunità, ecc.) saranno i contenuti di tale percorso formativo e professionale. In tale contesto è auspicabile che la presa in carico e la continuità delle cure possano incidere sulla domanda di prestazioni e conseguentemente sulle liste di attesa, con netto vantaggio del sistema sia sotto l’aspetto dell’appropriatezza che della accettabilità dei percorsi da parte dell’utente. Su tali aree andranno definiti in ambito di contrattazione integrativa regionale gli indicatori nonché le modalità di verifica dei risultati raggiunti, coinvolgendo anche nella fase di verifica tutti gli attori interessati.
C) Appropriatezza
Una condizione necessaria per la realizzazione di livelli crescenti di appropriatezza nella erogazione delle prestazioni della Medicina di Famiglia è la costruzione di un vero è proprio sistema dell’appropriatezza. Tale sistema, partendo dal livello distrettuale attraverso gli organismi del pool di monitoraggio, dell’Ufficio di Coordinamento delle Attività Distrettuali, dell’eventuale Osservatorio Zonale dell’Appropriatezza, da meglio definirsi in sede di contrattazione, avrà una proiezione funzionale verso l’Osservatorio Regionale dell’Appropriatezza, la cui collocazione è da rivedere alla luce della L.R. 13/03. L’obiettivo di questo sistema è :
La costruzione del sistema della appropriatezza dovrà individuare ruoli e funzioni di tutti i soggetti coinvolti ed i relativi costi di gestione. Uno strumento che consente il raggiungimento degli obiettivi di appropriatezza all’interno dell’area professionale della Medicina Generale è quello della formazione che sappia garantire a tutti gli operatori coinvolti un costante livello di aggiornamento e sviluppo di conoscenze e competenze favorendo il raggiungimento degli obiettivi sopraesposti. Una formazione orientata, in particolare, al conseguimento di capacità professionali sempre più adeguate, ma anche in grado di sviluppare una riflessione sui modelli di management sanitario applicabili alla Medicina Generale. In questo senso, va dato pieno sviluppo a quanto contenuto nell’articolo 20 del nuovo Accordo Collettivo Nazionale, individuando quelle specificità della situazione regionale marchigiana da introdurre nei percorsi di formazione per il rafforzamento della visione unitaria e di sistema. Tutto ciò, in coerenza con i livelli organizzativi individuati dalla riorganizzazione del Servizio Sanitario Regionale, coinvolgendo i protagonisti istituzionali della formazione (Università) e professionali (animatori, tutori, docenti della medicina generale).
D) Organizzazione
L’investimento sulla organizzazione del lavoro in Medicina Generale ha rappresentato la grande scommessa del precedente Accordo Integrativo Regionale e ha favorito lo svilupparsi di una rete costituita dagli studi dei Medici di Medicina Generale e dai professionisti. Tale rete ha reso più presente la medicina di famiglia nel territorio valorizzandone l’organizzazione e offrendo nuove opportunità di governo dei percorsi di salute per il cittadino e rappresenta un valore aggiunto per il sistema sanitario Regionale che potrà esser rafforzato e sviluppato al fine di garantire crescenti livelli di salute della popolazione Tuttavia in sede di negoziazione del nuovo Accordo Integrativo Regionale e quindi di valutazione dei risultati raggiunti dal precedente accordo, si rende necessario introdurre una migliore focalizzazione degli obiettivi di questo sforzo organizzativo e della medicina di famiglia volta a trasformare tutto l’articolato complesso di natura progettuale ed allocativa costruito in questi anni, in un vero e proprio sistema delle cure territoriali, orientato allo sviluppo degli obiettivi appropriati di salute. Per tale motivo il governo della spesa sanitaria, diviso nelle sue voci di farmaceutica, ospedaliera, residenzialità/domiciliarità e specialistica, diventa prioritario al fine di garantire sostenibilità al sistema. La scelta fatta è quella di conferire responsabilità e autonomia ai professionisti, favorendo percorsi virtuosi di verifica delle attività all’interno della professione, in una sorta di autogoverno orientato a raggiungere sempre maggiori livelli di integrazione e accordo sui percorsi di cura, profili di assistenza, e sul disease management. Tale percorso di appropriatezza all’interno del sistema delle cure territoriali con la dovuta responsabilizzazione nell’autonomia dei professionisti dovrebbe produrre un più appropriato uso delle risorse sia all’interno della macroarea assistenziale, che verso quella ospedaliera. In tutto questo percorso riprendere lo strumento della formazione, possibilmente coordinato da un livello regionale, rappresenta la possibilità di omogeneizzare percorsi e contenuti funzionali al raggiungimento degli obiettivi di sostenibilità del sistema. Va, inoltre, ricordata l’importanza della Information Technology applicata all’attività del medico di medicina generale che rappresenta un elemento strategico per rafforzare la continuità tra professionisti che consente di accedere ai dati, in particolare tra il medico di Assistenza Primaria e quello della Continuità Assistenziale, almeno per alcune categorie di pazienti particolarmente fragili e complessi. Le convenzioni di Assistenza Primaria attribuite nei territori che hanno un basso numero di potenziali scelte o “scelte zero”, rappresentano una criticità sia per i professionisti che per il sistema in quanto da tali situazioni deriva un elemento di possibile ingovernabilità della spesa sanitaria. In sede di negoziazione si dovrà considerare tale criticità, concordando una eventuale modifica del calcolo del rapporto ottimale in relazione alle caratteristiche del territorio al fine di limitare il convenzionalmente di medici che non abbiano la possibilità di acquisire scelte, tutelando comunque l’utenza sulla possibilità di operare la libera scelta del proprio Medico di Famiglia.
L’emergenza sanitaria territoriale e la continuità assistenziale nel sistema della medicina territoriale.
Nella costruzione di un sistema della medicina territoriale basato sulla continuità e sulla integrazione, per l’area delle Continuità Assistenziale e dell’Emergenza Sanitaria Territoriale si propone di seguire le seguenti linee di indirizzo:
1) aggregazione funzionale del sistema dell’Emergenza territoriale al dipartimento di Emergenza-Accettazione, pur considerando che il medico titolare di incarico di 118 nella POTES si raffronta, soprattutto nei casi di non ricovero, con problematiche di interfaccia con il sistema territoriale, sia di tipo informativo che operativo;
2) la Continuità Assistenziale agisce garantendo continuità nelle 24 ore all’assistenza Primaria, sia nella operatività sia in relazione ai livelli informativi, svincolando quindi l’intervento del medico dai tempi tipici del sistema dell’emergenza;
3) la Centrale Operativa, che costituisce lo strumento operativo di collegamento tra POTES e Continuità Assistenziale, può svolgere anche un ruolo di raccolta e distribuzione delle informazioni sui singoli casi sui quali è stato effettuato l’intervento, coinvolgendo i sanitari del sistema delle cure Primarie( Continuità Assistenziale e Medico di famiglia del paziente) al fine di permettere una attuazione concreta della continuità dell’assistenza al cittadino.
Tutto ciò al fine di garantire appropriati accessi al regime dell’emergenza, in un contesto in cui il sistema delle cure primarie, tramite continuità ed integrazione, potrà garantire un numero di risposte ai cittadini sempre maggiore. A tal fine si ritiene che l’accordo debba prevedere le modalità attraverso le quali, mediante loro rappresentanze, possano essere coinvolti i medici dell’Emergenza Sanitaria Territoriale nelle Strutture Dipartimentali di riferimento, e i medici di Continuità Assistenziale nel Distretto. E’ evidente come in tale contesto si dovrà prevedere:
L’accordo nella sua applicazione prevederà i tempi e i modi per tale miglioramento di sistema, coerentemente con i processi abilitativi e formativi già messi in atto. |