Ancona, 20.01.2008

- Al Dott. Carmine Ruta

Direttore Generale Servizio Salute Regione Marche

 Presidente C.R.A.T.

- ai membri della C.R.A.T.

L’Accordo Integrativo Regionale per la Medicina Generale, pubblicato il 27.07.2007 prevede, nell’ambito del sistema dell’appropriatezza, l’istituzione di un Osservatorio Regionale (ORA) tra i cui compiti (art. 51, C-3) è prevista anche l’attivazione di Commissioni paritetiche ai sensi dell’art. 49, comma 7 dell’ACN di confronto tra Medici di Medicina Generale e Medici Specialisti (di strutture ospedaliere e territoriali) volte ad elaborare criteri orientativi, linee guida o quant’altro necessario su argomenti i cui tassi di inappropriatezza risultino elevati a motivo di un eccessivo consumo di risorse. In questa ottica interpretiamo l’istituzione della Commissione Regionale per l’Appropriatezza Terapeutica (CRAT) da noi caldeggiata nella fase di elaborazione dell’AIR 3.

E’ nostra profonda convinzione che, per poter perseguire obiettivi “di sistema”, come reiteratamente richiamato nel Piano Sanitario Regionale, sia indispensabile focalizzare regole condivise; in questo processo di chiara identificazione delle procedure è insito l’obbligo per  le varie figure professionali sanitarie del rispetto delle regole stesse.In altri termini, possiamo distinguere due piani di appropriatezza terapeutica: il primo, propedeutico al secondo, afferisce alla sfera del rispetto di regole comuni che devono essere opportunamente introiettate; il secondo, sequenziale sia in senso logico che cronologico, afferisce alla sfera più propriamente clinica. Siamo convinti che sia inutile, se non addirittura dannoso, occuparsi del secondo aspetto se prima non è stato definitivamente affrontato il primo.

L’entrata in vigore del Nuovo Ricettario Unificato nel 2005, pur con il carico di aggravi burocratici, aveva introdotto un criterio chiaro: ogni figura medica autorizzata è responsabile in prima persona delle prescrizioni effettuate (identificazione tramite codice fiscale dei soggetti aventi titolarità all’uso del NRU); il Ministero della Salute si era preoccupato di emanare Circolari esplicative in cui si ricordava che tutti gli utilizzatori del ricettario del SSN hanno l’obbligo di rispettare le note AIFA e  i Piani Terapeutici (Circolare del Ministero della salute del 23.10.96, pubblicata sulla GU 254 del 29.10.96). La Regione Marche, dal canto suo, con proprie Circolari (N. 109945 del 24.5.2006) ha emanato Linee Guida sulla prescrizione di farmaci e la richiesta di prestazioni ambulatoriali utilizzando il ricettario SSN, sottolineando le rispettive competenze dei Medici Specialisti e dei Medici di Medicina Generale. Tentativi di dialogo tra medicina di assistenza primaria e medicina ospedaliera (e quindi anche di dialogo trans-murale, ovvero tra Aziende diverse) erano già stati sperimentati presso l’Ordine dei Medici di Ancona. Risultava però necessario l’egida superiore regionale, sia per superare i limiti provinciali, sia, soprattutto, per legittimare autorevolmente un processo che coinvolge tutto il Sistema Sanitario Regionale (a tal proposito avevamo suggerito una rilettura attenta dell’Apologo di Menenio Agrippa, v. Tito Livio,  Ab Urbe Condita, II, 32).

Una volta diffuse tali regole, è necessario controllare che vengano applicate. Soltanto allora è utile passare alla sfera clinica.

Tra le proposte che abbiamo già illustrato in altre sedi e che ora ribadiamo, si inseriscono:

1. L’obbligo per le aziende ospedaliere ad ottemperare alla fornitura diretta dei farmaci in fase di dimissione da ricovero o da visita specialistica per il primo ciclo terapeutico (indicativamente per coprire la durata di 7 giorni di terapia) monitorandone il rispetto;
2. L’attuazione di collegamenti funzionali (ci si riferisce soprattutto all’utilizzo della tecnologia informatica e al definitivo varo dei collegamenti telematici) tra attività specialistica ospedaliera e territoriale, soprattutto nel delicato momento delle visite di consulenza e nei follow-up, per evitare cambiamenti terapeutici non giustificati né da fallimento terapeutico né da comprovata  maggiore efficacia. A questo proposito è evidente che invece di misure come quelle previste nella  Delibera regionale n. 135 del 2007 al Paragrafo 1 dell’Allegato A, sarebbe molto più culturalmente pregnante ed intellettualmente onesta l’estrinsecazione del percorso teorico che porta a determinate scelte in fase di consulenza specialistica;
3. L’elaborarazione in maniera condivisa di criteri orientativi terapeutici, in modo che (fatto salvo il diritto-dovere di agire secondo scienza e coscienza individuale), si estenda al mondo ospedaliero il dovere di tener conto del rapporto costo-efficacia delle cure, lo sforzo culturale di introiettare i principi dell’etica distributiva, l’attenzione alla valutazione di alternative terapeutiche a minor impatto economico, a parità di classe farmacologica e così via. Se si deve pensare ed agire in ottica di sistema ad estrinsecazione reticolare, è impensabile che soltanto alcune maglie di quella rete (e magari non i nodi) debbano aderire agli indirizzi comportamentali di politica sanitaria prestabiliti;
4. L’implementare del sistema di distribuzione dei farmaci ad alto costo da parte delle farmacie territoriali, individuando una logica organizzativa e distributiva che non sia penalizzante per il cittadino e impraticabile per i servizi farmaceutici. Una possibilità da rafforzare è la distribuzione dei farmaci ai cittadini in ADI. A tale proposito il Progetto Marche rappresenta un ripiegamento rispetto a quanto in un primo momento si era progettato (e per il quale era stato chiesto alla Medicina Generale uno sforzo non sempre facile di persuasione dell’utenza; al culmine di questo processo di counselling è giunto il contro-ordine giustificato in base a non convincenti argomentazioni).

In quest’ottica, si ritiene la Delibera regionale n. 135 del 26.02.2007, oltre che povera di intuizioni ed esile nell’impianto, destinata a fallire se si continua a considerare il sistema delle cure secondarie come una sorta di “zona extraterritoriale”, quasi un “duty-free” del farmaco.

I Medici di Medicina Generale  ribadiscono la disponibilità alla collaborazione, ai fini del perseguimento di criteri di appropriatezza saggia e responsabile, ma al tempo stesso non possono accettare di essere da una parte indicati come primo riferimento per il cittadino, attivatore dei percorsi assistenziali all’interno del SSN, e dall’altra essere indicati come “induttori di spesa”. Auspichiamo che i concetti espressi nella premessa del cap. XIV  del Piano Sanitario Regionale 2007-2009 vengano coerentemente declinati.

Dott. Antonio Marracino

C.R.A.T.