F.I.M.M.G.

FEDERAZIONE ITALIANA MEDICI DI MEDICINA GENERALE

  

Il sottoscritto dott. …………………………………………………
Domiciliato in ………………………………… CAP ……………
Tel ……………………. Ambulatorio in …………………………..
Via ………………………………………… chiede l’iscrizione alla
F.I.M.M.G. (Federazione Italiana Medici di Medicina Generale)
 
 
Data ………………………..
 
Firma …………………………………………
 
 
 
 
Il sottoscritto Dott. ………………………………………………….
Con domicilio in  ……………………………………………………
Quale medico Convenzionato di Medicina Generale, nel Comune di  ……………….
Delega l’Amministrazione della A.S.L. n. ………….. a prelevare dai propri emolumenti la quota sindacale a favore della F.I.M.M.G. (Federazione Italiana Medici di Medicina Generale).
La quota di iscrizione θ di L.25.000 + 3°/°° (tre per mille) sull’ammontare annuo delle competenze
 
Data ………………………..

 

Firma